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Centro di Referenza Veterinaria a Roma

L’Ospedale Veterinario Croce Azzurra a Roma – EUR è anche un centro di referenza specialistico multidisciplinare.

Riferisci un caso

Compila il modulo seguente per riferire un caso.

"*" indica i campi obbligatori

Indica la disciplina per la quale vuoi riferire il caso:*

Urgenza:*

Se vuoi riferire il caso ad un medico in particolare, indicane il nome:

Dati del veterinario referente

Nome e cognome del veterinario referente:*

Struttura:*

Numero di telefono della struttura:*

Ordine e numero di iscrizione del veterinario referente:

Necessità:

Necessito referto scritto

Necessita di una telefonata di aggiornamento?:*

Sì

No

Se sì ogni quanto (frequenza):

Frequentemente

Ad ogni sviluppo saliente

Al completamento del percorso diagnostico/terapeutico

Con la presente il sottoscritto:*

Inserisci nome e cognome del veterinario referente

Titolare dell'ambulatorio veterinario:*

Nome e cognome del veterinario referente

Conferma che il proprietario dell'animale:*

Nome e cognome del veterinario referente

Ha espresso il proprio consenso informato alla condivisione delle informazioni sanitarie dell'animale e dei dati personali del proprietario con il centro veterinario, per la consulenza specialistica richiesta:*

Dichiaro che il consenso è stato ottenuto in forma scritta dal proprietario dell’animale e che la documentazione relativa al consenso è stata archiviata nel rispetto della normativa vigente sulla protezione dei dati personali (GDPR).

Dati del proprietario

Nome e cognome del proprietario:*

Indirizzo di residenza del proprietario:

Codice fiscale del proprietario:

Indirizzo e-mail del proprietario

Numero di telefono del proprietario:

Dati dell'animale

Nome del paziente:*

Specie e razza:*

Sesso:

Numero microchip:

Data di nascita del paziente:

gg/mm/aaaa

Ultime vaccinazioni e data:

Inserisci la vaccinazione e quando è stata effettuata gg/mm/aaaa

Il pet è assicurato?

Sì

No

Tipologia di Supporto richiesto

Motivo per il quale si intende riferire il caso:*

Messaggio

Livello di gestione del caso:*

Gestione completa di ogni aspetto del caso secondo necessità

Preferirei che vi limitaste a gestire esclusivamente l’aspetto per cui il caso è stato riferito

Allega risultati di analisi effettuati, referti o altri documenti che ritieni possano essere utili per analizzare il caso riferito:

Dimensione max del file: 50 MB.

Prenotazione dell'appuntamento

Prego indicare come procedere alla prenotazione dell'appuntamento:

Desidero che siate voi a contattare il cliente per prenotare l’appuntamento

Il cliente vi contatterà autonomamente per prenotare l’appuntamento

Il cliente è già in viaggio verso la vostra struttura o lo sarà a breve

Sarebbe utile avere fin da subito alcune informazioni sul caso che ci vuoi riferire. Di seguito compila i dati che ritieni importante comunicarci

Problema notato dal proprietario e motivo della visita:

Segni clinici riscontrati dal veterinario, insorgenza e durata:

Cronologia e risultati degli esami effettuati (se possibile, allegare referti e immagini radiografiche attraverso il modulo sopra):

Terapie in atto ed effetti riscontrati:

Diagnosi o diagnosi differenziali:

Altro

Scrivi qui eventuali informazioni aggiuntive che pensi possano esserci utili per gestire al meglio il caso:

Consenso Privacy*

Dichiaro di aver letto e accettato l’informativa Privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR).

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